श्री सञ्चालकज्यू,

………………….. । 

महोदय,

म वैदेशिक रोजगारमा जान इच्छुक भएकोले वैदेशिक रोजगार ऐन, २०६४ र वैदेशिक रोजगार नियमावली, २०६४ बमोजिम देहायको विवरण सहित यो निवेदन पेश गरेको छुः–

(१) रोजगारदाता संस्थाको नामः ...................... 

(२) जान चाहेको मुलुकः ...................... 

(३) काम गर्न चाहेको पदको वर्गीकरणः उच्च दक्ष / दक्ष / अर्धदक्ष / अदक्ष 

(४) काम गर्न चाहेको पदको नामः ...................... 

(५) सार्वजनिक सूचना प्रकाशन भएको पत्रिकाको नाम र मितिः ...................... 

(६) सीपमूलक तालिम लिएको संस्थाको नामः ...................... 

(७) सार्वजनिक सूचनामा उल्लेख भए बमोजिम कामदारले प्राप्त गर्ने न्यूनतम मासिक पारिश्रमिकः ...................... 

(८) कामदारको वैयक्तिक विवरणः ...................... 

(क) कामदारको नाम, थरः ...................... 

(ख) बाबु/आमाको नाम, थरः ...................... 

(ग) ठेगानाः ...................... 

(अ) स्थायीः

जिल्लाः ...................... 

गा.पा/ न.पा./ उ.न.पा./म.पा.:  ...................... 

वडा नं: ...................... 

टेलिफोन नंः ...................... 

(आ) अस्थायीः 

जिल्लाः ...................... 

गा.पा/ न.पा./ उ.न.पा./म.पा.: ...................... 

वडा नं: ...................... 

टेलिफोन नंः ...................... 

इमेलः ...................... 

(घ) जन्म मितिः ...................... 

(ङ) धर्मः ...................... 

(च) नागरिकता /राहदानी नं.: ...................... 

(छ) उचाईः .........   | तौलः ........ केजी

(ज) विवाहित भए पति वा पत्नीको नाम र उमेर: ...................... 

(झ) छोराछोरीको संख्याः ...................... 

(ञ) बोल्न लेख्न सक्ने भाषाः 

(१) ...................... 

(२) ...................... 

(३) ...................... 

(ट) अन्य कुनै विशेष ज्ञान वा सीप: ...................... 

(९) शैक्षिक योग्यताको विवरण: ...................... 

प्राप्त उपाधि शैक्षिक संस्थाको नाम र ठेगाना

(क) ...................... 

(ख) ...................... 

(ग) ...................... 

(घ) ...................... 

(१०) तालिम सम्बन्धी विवरण: ...................... 

तालिम लिएको विषय अवधि तालिम दिने संस्थाको नाम र ठेगाना

(क) ...................... 

(ख) ...................... 

(ग) ...................... 

(घ) ...................... 

(११) अनुभवः ...................... 

(१२) भवितव्य पर्दा सूचना दिनु पर्ने निकटतम व्यक्तिको नाम, ठेगाना र सम्पर्क नं.: ...................... 

(१३) इच्छाईएको व्यक्तिको,–

(क) नाम र थर: ...................... 

(ख) ठेगाना: ...................... 

(ग) नाता सम्बन्ध: ...................... 

माथि लेखिएको व्यहोरा ठीक दुरुस्त छ, झुट्टा ठहरे कानून बमोजिम सहुँला बुझाउँला ।

निवेदकको,–

दस्तखतः ...................... 

नामः ...................... 

मिति: ......................